65岁周叔的晚期癌症深圳“阻击战”

　　65岁港人周叔(化名)手术后来医院复查，与医生合影。　通讯员供图

　　在香港生活了20多年的周叔，在退休前3个月接到一个推广体检业务的“推销”电话。

　　“我几十年没体检过，原本想着退休后就去的，正好这个电话就打过来了。”虽然身体上并没有感觉到不舒服的地方，但周叔感觉这个特殊的电话像是冥冥之中有人在提醒自己，于是在问清楚地址后，预约了一次全面的体检。

　　看到周叔的B超检查结果，医生让他“一定要做一次CT扫描”。周叔就这样被确诊患了肝癌。向来身体硬朗的他，刚得知这个消息时有些惊愕，却很快平静下来——“人总有一死!”

　　体检中心为他准备了两封“推荐信”，可以转交给对应医院并接受进一步检查，一封给政府(公立)医院，一封给私家医院。“后来他们可能觉得我收入不高，就没把私家医院那封推荐信给我，直接让我去政府医院。”

　　检查

　　PETCT检查结果怀疑是“肝内胆管癌”

　　“刚开始，医生说最好做手术切除，这样比较彻底。”周叔回忆起在香港的曲折就医经历。“我去验血的时候，医生说上一次检查的片子不太清楚，让我再做一个PETCT。”然而，这家医院并没有相关检查设备，周叔不得已又到另一家医院做检查，最终PETCT检查结果怀疑是“肝内胆管癌”。

　　有了初步诊断后，周叔的复诊也万般艰难，每隔十多天才能排上一次检查。“那么久才排上一次复诊，会不会耽误我的治疗?”面对周叔的困境，由于公立医疗资源有限，医生也十分无奈。

　　4个月来，周叔已经花了几万港元，却还没能安排接受一次实质性的抗肿瘤治疗。他的身体说不上不舒服，反倒是无尽的检查和一次比一次差的坏消息让他心生烦闷:“后来医生直接告诉我癌细胞已经扩散了，做不了手术，做了也没什么用。”周叔听到这个消息，顿感迷惘与绝望。

　　寻医

　　世界首例肝癌定向治疗术在深成功实施

　　“世界首例肝癌定向治疗术在深成功实施”!看到报纸上几个大字，周叔决定北上就医。在中山大学附属第七医院(以下简称“中山七院”)公众号上挂了个号，订了周末一早的“西九龙-光明城”广深港高铁票。

　　30分钟，周叔一路坐高铁从香港来到了位于深圳光明的中山七院。见到接诊的医生，周叔就拿出那份珍贵的报纸:“我想来博一下。”了解周叔情况后，医生当天为他安排了肝脏增强CT检查，并马上收治入院，还准备好了肝穿刺活检术。“在中山七院这里一天的进度比过去的3个月都快!”这是周叔这段时间以来未敢奢望的现实。

　　“医生见到结果后很肯定地告诉我，针对我这个情况他们准备怎么做。”在医生的专业分析下，周叔十分信任并重拾了战胜病魔的信心。

　　事实上，近些年来，由于癌症的靶向治疗和免疫治疗的迅速进步，像周叔这样的疾病现在也并非完全“无药可医”。

　　中山七院对周叔进行包括CT、穿刺活检在内的全面检查评估后，最终的结果比预想得还要更差:右肝直径14厘米的肝内胆管癌，一直从肝脏右叶蔓延到左内叶，旁边还有一个直径约3厘米的子灶，肿瘤侵犯右门静脉；同时在左内叶紧贴左门静脉和左侧胆管，肝十二指肠韧带多发淋巴结转移——他被明确确诊为“肝内胆管细胞癌，TNM分期T4N1M0，IVA期(癌症晚期)”。

　　化疗

　　转化治疗使肿瘤达到手术可切除条件

　　中山七院普通外科汤地团队评估周叔其他器官状况良好、肝功能A级，于是为他制定了全新的诊疗方案:采用CSCO胆管癌指南推荐的“三联四药”方案，但是与常规外周静脉给药不同，化疗药物直接通过肿瘤供血动脉输注，就像通过一根管子直接给癌细胞“喂药”，到达最佳的治疗效果。短时间、高强度、重复实施的化疗联合靶免治疗“围攻”肿瘤，待肿瘤明显退缩后再行外科手术根治切除。

　　中山七院普通外科肝癌治疗团队已经治疗过不少跟周叔情况相似的患者，最终获得根治性手术切除的患者并不少见。此次治疗并不需要用上“高大上”的肝癌定向治疗术，使用的国产药物和药物的介入灌注治疗方式也不昂贵，一般医院都具备。

　　在经过4次综合治疗后，周叔的肿瘤指标CA199从大于12000降至正常范围，肿瘤大小比治疗前缩小近一半，他终于可以接受根治性手术治疗了。

　　原来周叔经过转化治疗(化疗联合靶向治疗)后，肿瘤达到了手术切除的条件。然而，转化治疗导致肝脏周围粘连明显，肝实质脆性增加，管道结构水肿明显，加之肿瘤之前侵犯门静脉右支及右肝静脉，肝门转移淋巴结退缩后结构不清，胆管壁与周围结缔组织致密粘连，使得肝脏手术难度显著增加。

　　周叔的“癌症阻击战”最关键一役能否最终取得胜利，取决于此次手术能否一举切下肿瘤。

　　治疗

　　手术实现癌细胞根治性切除

　　虽然转化成功，周叔的肝脏肿瘤切除手术却不简单。手术团队首先采用钝性分离与锐性分离相结合，逐步松解分离肝脏与膈肌、结肠、胃等周围器官的粘连，避免损伤肠管和膈肌，去除肝十二指肠韧带淋巴结缔组织，脉络化肝外胆管和血管。

　　由于肿瘤侵犯门静脉右支，紧贴门静脉左支，强行分离易引发大出血，团队采用“下腔静脉前预置带原位肝切除术”“肝脏实质离断优先”等先进的肝切除技术，借助下腔静脉前预置带和术中超声(IOUS)引导，先将半肝的肝实质和肝右静脉离断，留到最后再集中处理受累的右侧肝门部管道系统，这样实现最大程度切除巨大肿瘤的同时避免误伤正常的左侧肝脏管道。

　　由于肝门部的纤维化，胆管解剖结构难以辨认，极大地增加了胆管损伤和术后胆漏的风险。团队在分离肝门部胆管异常细心，在右肝管起始部最大程度切除了受累的右侧胆管，术中冰冻明确保留的胆管没有肿瘤，于是放置T管支撑肝门部胆管，使用细小的缝线精细缝合胆管缺口。

　　最终，汤地手术团队顺利地为周叔切除了肝脏右叶、右尾状叶、部分左内叶、胆囊(扩大右半肝切除术)，清扫了肝门区域的淋巴结。更加令周叔高兴的是，术后病理完全找不到存活癌细胞，这意味着肿瘤已经被彻底消灭，手术切除达到了根治性切除的效果。

　　肝切除术后11天后，周叔无并发症顺利出院。此时距离他第一天来到中山七院就诊，已有5个多月。

　　尽管这次的治疗花掉了他的一部分积蓄，但在他的“精打细算”下，现在的存款还是能保证生活的。近日，术后9个月的周叔来医院复诊检查，体内未发现肿瘤复发，他终于平稳地过上了退休生活。

　　采写:南都记者 李榕 通讯员 李艾琳 谢炬平

　　通讯员供图