先夸大损失理赔雇主责任险 再侵占、节流受伤员工理赔金

　　当前，保险诈骗犯罪活动多发，2024年4月至11月，公安部和国家金融监管总局联合部署开展保险诈骗犯罪专项打击工作。1月3日，公安部在北京召开新闻发布会，通报公安部和国家金融监管总局联合部署开展保险诈骗犯罪专项打击工作举措成效。南都记者获悉，自2024年4月至11月，上述专项工作部署开展以来，全国公安机关共依法查处保险诈骗犯罪案件1400余起，打掉职业化犯罪团伙300余个，涉案金额累计15亿余元。同日，公安部发布全国保险诈骗犯罪专项打击十起典型案例。

　　犯罪特点 以新业态为幌子诱导客户买伪假保险产品

　　当前保险诈骗犯罪有何特点？

　　发布会上，公安部经济犯罪侦查局局长华列兵表示，一是车险、人身意外险等传统类型犯罪仍然突出。不法分子有的裹挟行业、机构工作人员内外勾结作案，有的通过专业“碰瓷”、多次制造“高档二手车”碰撞事故骗取理赔金，有的为骗取高额意外险理赔金而进行故意伤害等违法犯罪行为，性质恶劣。

　　二是犯罪手段加速变异、骗保险种持续增多。为应对金融监管、逃避刑事打击，不法分子保险欺诈手法不断升级迭代，虚构事故、夸大损失、冒名顶替、虚假销售等犯罪手段变异翻新。新型险种诈骗犯罪高发频发，呈现出由传统险种向雇主责任险、团体意外险、运费险、退货险等全保险业态蔓延的态势。

　　三是犯罪主体职业化、作案团伙化趋势明显。此类犯罪贯穿投保、经纪、理赔业务全流程，职业涉及汽修、医疗、鉴定、评估全环节，人员涉及投保人、被保险人、受益人，以及保险中介、理赔定损、医疗鉴定、汽车修理等全链条，不法分子与行业、机构内部人员勾结作案，形成“窝案”“串案”问题特征明显。

　　四是隐性欺诈风险增多。一些不具备保险业务资质的实体或空壳公司，针对交通运输、农牧渔业、新能源等行业，以“统筹服务”“安全互助”等新业态为幌子，诱导客户购买其自行推出的伪假保险产品，并通过频繁更换经营地点规避监管，极易造成群众财产损失，破坏社会安全稳定。

　　权益保障 保险机构无确凿证据不得以涉嫌欺诈为由拒赔

　　专项工作聚焦公众反映强烈的车险、人身伤害险、雇主责任险和创新类险种等重点领域，各地相继打掉一批社会影响恶劣的职业保险诈骗团伙。

　　华列兵表示，公安机关将完善“专业+机制+大数据”新型警务运行模式，构建常态化打击机制，持续依法严厉打击保险诈骗犯罪活动，加强与金融监管部门协作配合，推动完善监管制度，堵塞经营制度漏洞，提升风险防控能力，探索依法打击保险诈骗犯罪的新模式，切实构建保险领域良好营商环境，更好守护人民群众生命财产安全。

　　当前保险诈骗犯罪形势依然较为复杂严峻，在依法查处保险业违法犯罪行为之外，如何保障消费者合法权益？

　　国家金融监督管理总局稽查局局长李有祥表示，保险欺诈行为扰乱金融市场秩序，增加保险产品的运营成本，抬高保险产品的价格，“每一次骗保的背后都是守法者替不法分子买了单。”他强调，打击保险诈骗，遏制违法犯罪，最终受益的是全体保险消费者，广大保险消费者要增强反诈意识，主动远离欺诈行为，共同守护资金安全。

　　与此同时，保险机构收到投保人、被保险人或者受益人的理赔或者给付保险金的请求后，应依照法律法规和合同约定及时作出处理，没有确凿证据或线索的，不得以涉嫌欺诈为借口拖延理赔、无理拒赔。

　　李有祥称，下一步，金融监管总局将以《反保险欺诈工作办法》为基础，指导行业建立健全各项反欺诈长效机制，加强行刑衔接，为保险业高质量发展保驾护航。金融监管总局还将持续推动保险公司改变反欺诈工作过度依靠理赔审核的传统观念，将反欺诈工作融入产品设计、承保、核保、核赔、挽损等各个环节，提升核保理赔质效，保护消费者合法权益。

　　十大保险诈骗典型案例公布

　　江苏 塑业公司涉嫌保险诈骗

　　2024年8月，江苏省常州市公安局依法立案侦办某塑业公司涉嫌保险诈骗案。经查，以某寿险推销员陆某、徐某为首的犯罪团伙，利用保险公司间信息共享、承保审核和理赔调查等方面制度漏洞，以被保险人雇员的伤情作为作案工具，通过诱骗雇员签订“阴阳”工伤赔付协议及财产损失收条、伪造银行转款凭证等手段，蓄意夸大损失程度，诈骗保险赔偿金，犯罪团伙及线索涵盖企业经营者、投保人、受益人、保险从业人员等全链条。在此基础上，公安部部署全国公安机关发起集群战役，各地公安机关共立案9起，涉案金额4800余万元。目前，公安机关已抓获犯罪嫌疑人20名，案件正在进一步侦办中。

　　安徽 陆某等涉嫌雇主责任险诈骗

　　2024年4月，安徽省合肥市公安局依法立案侦办陆某等人涉嫌保险诈骗系列案件。经查，以犯罪嫌疑人陆某为首的犯罪团伙控制江苏某安全管理公司等多家公司，利用熟悉掌握保险理赔渠道的便利条件，以收取低价保费为诱饵，吸引多个高危工种企业向其缴纳保费、代为向保险公司购买雇主责任险等保险，当高危工种企业员工受伤后，该犯罪团伙采取伪造赔付协议、收条或者夸大损失、重复投保理赔等方式骗取某保险公司雇主责任险理赔款，涉案金额3000万元。目前，陆某等主要犯罪嫌疑人已被依法逮捕。

　　四川 杜某等涉嫌雇主责任险、团体意外险诈骗

　　2024年7月，四川省成都市公安局依法立案侦办杜某等人涉嫌保险诈骗案。经查，犯罪嫌疑人杜某利用成都某快保公司作为投保渠道，勾结不法保险“中介”在各省市寻找高危用工企业，向其推销雇主责任险与团体意外险，并以各个保险“中介”的名义与被保险人签订所谓的“保险业务咨询合同”，蓄意夸大损失程度向保险人理赔雇主责任险、团体意外险，在获赔后极力压榨受伤雇员，大肆侵占、截留保险理赔金，损害保险相对人合法权益，牟取非法利益，涉案金额1200余万元。目前，杜某等犯罪嫌疑人已被抓获归案，案件正在进一步侦办中。

　　上海 李某红等涉嫌人身伤害险诈骗

　　2024年4月，上海市公安机关依法立案侦办李某红等人涉嫌保险诈骗案。经查，2022年以来，犯罪嫌疑人李某红等人利用其保险从业经历和熟悉业务流程优势，以垫付保费、帮助投保等形式招揽大量人员向多家公司投保个人意外伤害险，在无实际就诊情况下，以“投保人”名义就诊住院并冒名顶替获得虚假病史、住院记录，后由李某红交给虚假“投保人”用以向各家保险公司进行理赔，从中非法牟利，涉案金额920余万元。目前，李某红等24名犯罪嫌疑人已被抓获归案，案件正在进一步侦办中。

　　山东 侯某等涉嫌人身伤害险诈骗

　　2024年10月，山东省鱼台县公安局依法立案侦办侯某等人涉嫌保险诈骗案。经查，2021年至2023年期间，犯罪嫌疑人侯某伙同他人，利用保险公司间数据共享延迟、小额事故审核简易的工作流程漏洞，通过互联网向82家保险公司投保个人意外健康险，并故意制造意外受伤事故20余起，采取“小额多次”重复索赔方式恶意骗取保险理赔金200余笔、涉案金额200余万元。目前，犯罪嫌疑人侯某已被批准逮捕，案件正在进一步侦办中。

　　北京 保险经纪公司涉嫌佣金诈骗

　　2024年7月，北京市公安机关依法立案侦办某保险经纪公司涉嫌诈骗保险佣金案。经查，2020年8月至2022年3月，某保险经纪公司高管人员高某、魏某以非法占有为目的，在北京、广东、江西等地以赠送首年保费名义招募发展下线，虚构投保人信息和投保意愿，主要由公司提供首期保费，组织参与人在家族亲友熟人间推荐投保30年期缴寿险，利用与寿险公司《经纪合作协议》中约定的“首期佣金高于首期保费”条款骗取高额佣金，涉案金额1.02亿元。目前，该案件已依法移送检察机关审查起诉。

　　浙江 侯某等涉嫌车险诈骗

　　2024年5月，浙江省金华市公安局依法立案侦办侯某等人涉嫌保险诈骗案。经查，2021年以来，以犯罪嫌疑人侯某、潘某、陈某为首的犯罪团伙以他人名义、以低首付方式购买二手老豪车作为“道具车”，并在11家财险公司投保巨额车损险。此后，犯罪团伙雇佣外地在金华暂住人员充当车手，选取金华等多地车流量大或监控盲区路段，采用单车事故、两车相撞、多车追尾、二次撞击扩损等手段故意制造车辆重损、全损保险事故向保险公司索赔。同时，联系汽车修理厂简单修理或直接转卖，最终赚取保险公司给予的修理费返点或理赔款与车辆购置价差价，涉案金额460余万元。公安机关连续发起三波次集中收网，破获系列案件33起。目前，案件已依法移送检察机关审查起诉。

　　广东 罗某等涉嫌车衣保险诈骗

　　2024年7月，广东省惠州市公安局依法立案侦办罗某等人涉嫌保险诈骗案。经查，2022年6月至2024年10月，以犯罪嫌疑人罗某为首的犯罪团伙装贴所谓“高价汽车车衣”，后由团伙成员驾驶轿车先后故意碰撞出险328次，伙同汽车改色店通过PS套改车衣质保卡和高额付款转账再回流等方式，向保险公司骗取高昂车衣保险理赔金，累计涉案金额900余万。目前，该案已依法移送检察机关审查起诉。

　　福建 蔡某文等涉嫌新型险种诈骗

　　2024年3月，福建省莆田市公安局依法立案侦办蔡某文等人涉嫌保险诈骗案。经查，以犯罪嫌疑人蔡某文为首的犯罪团伙，以某国内大型互联网电商售后平台为依托，专门寻找该电商在发展客户、签约售后服务公司、设立家电维修公司、运营第三方平台空壳店铺等环节流程中的漏洞，利用“退货险”等新险种或“延保换新”规则制度，在多地分饰售后服务商、供应链企业等不同角色虚构退换货等事实，对该电商旗下财险公司实施诈骗，涉案300余万元。目前，案件已依法移送检察机关审查起诉。

　　新疆 张某等涉嫌农险保险诈骗

　　2024年8月，新疆维吾尔自治区巩留县公安局依法立案侦办张某等人涉嫌保险诈骗案。经查，2021年1月至2024年8月，犯罪嫌疑人张某等人伙同他人，分别向巩留县多家保险公司为养殖牛投保，再以饥饿生病、注射药物、水淹、窒息、宰杀等以人为方式致牛死亡恶意制造保险事故，并与保险公司理赔专员共谋伪造勘查现场进行保险理赔，涉案金额419万元。目前，该案犯罪嫌疑人已被抓获归案，案件正在进一步侦办中。

　　采写：南都记者 蒋小天 发自北京 制图：李芷琪（腾讯元宝和即梦AI）