四川一女子买健康保险4年后确诊恶性肿瘤，保险公司称构成既往症拒赔！法院判了

四川绵阳的王女士2018年在某健康保险公司购买了一份健康保险，并逐年续保。2022年9月，她确诊为恶性肿瘤，除去医保报销部分，自费承担医疗费15万余元。然而，当她向保险公司申请理赔时，却被告知“属于保单条款责任免除既往症范畴”而拒绝理赔。原来，2016年，王女士曾在体检时发现占位性病变，但因无其他症状被医生告知不需治疗，因而未进行治疗。 双方多次协商无果后，王女士提起诉讼要求保险公司赔偿医疗费14万余元。保险公司则认为，王女士投保前未如实告知健康情况及病史，严重影响了公司承保决定。因此，她此次理赔病症构成“既往症”，保险公司不承担赔偿的责任。

今年9月23日，红星新闻记者从绵阳涪城法院获悉，王女士在连续投保4年之后确诊为恶性肿瘤，其申请理赔病症不属于责任免除既往症范围，最终判决保险公司应按约定承担给付保险金13万余元的合同义务。

▲图据IC photo

理赔纠纷：

女子投保4年后确诊恶性肿瘤

保险公司称构成“既往症”，拒赔

2018年4月，王女士通过互联网购买了某健康保险股份有限公司的一份健康保险，保险内容涵盖了一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金。此后，王女士逐年续保，并依约缴纳了保险费。

2022年5月，王女士因突发头痛、眼睛痛就医，同年9月被确诊为恶性肿瘤，并因此住院治疗。除去医保报销部分，她自费承担了医疗费15万余元。

2023年5月，王女士向保险公司申请理赔，却被保险公司告知“属于保单条款责任免除既往症范畴”，遭到拒赔。与保险公司多次协商无果后，王女士向绵阳涪城法院提起诉讼，要求保险公司赔偿医疗费14万余元。

审理中，保险公司表示，王女士提出理赔申请后，公司调查发现王女士在2016年3月就被绵阳某医院与北京某医院CT检查出脑部存在颅内占位性病变，与现查出肿瘤位置一致。因此，保险公司认为王女士投保前未如实告知健康情况及病史，严重影响了公司承保决定。因此，王女士此次理赔病症构成“既往症”，保险公司不承担赔偿的责任。

法院判决：

不属于责任免除既往症范围

保险公司给付保险金13万余元

那么，王女士2016年3月体检查出的颅内占位性病变，是否构成“既往症”？

涪城法院审理认为，保险条款中约定，既往症指的是投保前已患的、被保险人已知或应当知晓的有关疾病或症状。对“既往症”认定最重要的标准就是投保人在投保前是否知晓或应当知晓其已患有其申报理赔的病症，而对于疾病的准确判定，除病人自身身体感受外，更需要医疗机构专业判断。

王女士申请理赔是针对其于2022年9月通过病理切片活检确诊的恶性肿瘤治疗产生的各项费用。王女士陈述2016年体检时发现占位性病变，但因无其他症状而被医生告知不需要治疗，因而未进行治疗。

法院认为，王女士作为患者方，在检查中发现该颅内占位是肿瘤或者可能是肿瘤的严重疾病，长达6年不及时进行进一步检查、治疗不符合常理。王女士在连续投保4年后确诊为恶性肿瘤，其申请理赔病症不属于责任免除既往症范围，判决保险公司应按约定承担给付保险金13万余元的合同义务。

红星新闻记者从涪城法院获悉，一审判决后，双方当事人均未上诉，保险公司主动履行了保险金的给付。

●法律提示

“既往症”如何认定？

法院提示，网络保险合同让消费者投保更加便捷，在购买互联网保险前，务必认真阅读产品条款和保险责任等内容，特别要关注免责条款和特别约定部分，确保自己清楚了解产品的保障范围和可能存在的风险。

在人身保险合同中，既往症通常被作为责任免除的一种常见情形。既往症，作为专业的医学术语及保险专业术语，投保人很难准确理解其具体概念和范围。既往症，应是投保人在投保时已通过某种疾病具有的症状、体征判断患有某种疾病，在此种情况下，投保人恶意带病投保的保险人应免除保险责任。同时，尽管投保人在投保前已患有某种疾病或具有某种症状，但在投保后确诊为另一疾病不构成保险条款中约定的既往症。

周兰兰 红星新闻记者 汤小均

编辑潘莉 责编 李彬彬