降糖药越吃越多？“降阶梯式”治疗能控糖

　　近年来，2型糖尿病的发病率居高不下，我国糖尿病患病率已经高达12.8%。通行的糖尿病治疗方案通过不断增加降糖药物、用复杂化方案应对血糖升高和病情进展。但这和患者简化方案的需求背道而驰，长期疗效不能令人满意，也就很难避免远期的慢性并发症。

　　近日，中山大学附属第一医院内分泌科主任李延兵教授及其团队牵头，联合国内15家中心，共同完成并发表了一项研究。该研究成果于10月15日全文发表在国际顶尖医学期刊《英国医学杂志》上。

　　国内外都缺乏标准诊疗路径　　

　　“从世界范围来看，对于患有严重高血糖的新诊断2型糖尿病患者来说，血糖管理都是一个临床难题。”

　　研究团队成员、论文第一作者、中山一院内分泌科副主任医师刘烈华表示，对于这些患者，欧美指南推荐在糖化血红蛋白A1c(HbA1c)≥8.5%时启动联合治疗，HbA1c≥10%时启动胰岛素治疗。但联合治疗的复杂性为方案实施带来障碍，后续能否成功简化方案尚无定论，同时也缺乏高质量证据制定诊疗路径。

　　根据中华医学会2020年发布的最新版指南，对于HbA1c≥9%、空腹血糖超过11mmol/L的患者，可以使用短期胰岛素强化治疗。但对于短期胰岛素强化治疗的目标、手段、时长，以及强化治疗后如何管理，并未做推荐。　　

　　提出“强化-简化”新治疗策略　　

　　李延兵教授团队既往在糖尿病的逆转管理方面耕耘多年，发现使用短期胰岛素强化治疗迅速清除高血糖的毒性作用，可以改善胰岛β细胞功能和胰岛素敏感性，诱导出糖尿病缓解。

　　然而，如管理不当，这些获益往往随时间推移逐渐减弱。鉴于此，研究团队设计了“强化-简化”新策略，在胰岛素强化治疗后采用简化的口服降糖药物进行序贯治疗以维持治疗的获益，以期达到优化长期血糖控制的目的。

　　研究团队组织进行了一项全国多中心、随机对照研究，验证这一治疗模式的有效性。　　

　　未来探索在门诊场景落地　　

　　“传统的多药联合经常会使患者出现耐药性；多个药品的副作用混合在一起，让患者身体不断承压；医药费用也会越来越高。新的治疗策略在帮助患者更好地控制血糖的同时，不仅具有良好的治疗效果，也明显提升了患者的依从性，对于长期减少并发症具有重要的意义。”李延兵教授表示，新方案是对现行“升阶梯”治疗模式的突破，能更直接和主动地打破糖尿病不断恶化的进程。

　　李延兵教授称，未来可以在更多的临床场景探索“强化”“简化”模块的组合，例如在门诊场景中，采用每日多次胰岛素注射或基于长效胰岛素治疗的“强化”模块，并采用固定剂量组合制剂或具有并发症获益的SGLT-2抑制剂等药物实施“简化”模块等，从而真正建立超越传统诊疗方案的新治疗模式。

　　据了解，该项目获得2018年国家重点研发计划和2019年广东省重点领域研发计划立项，具有重大的临床意义。

　　治疗方案

　　新治疗方案有突出优势

　　研究共入选了412例新诊断的T2DM患者，这些患者均具有显著升高的血糖，其平均空腹血糖高达11.4mmol/L，平均糖化血红蛋白HbA1c高达11.0±1.9%。

　　受试者首先均接受短期胰岛素强化治疗使血糖正常化2周，以解除高血糖毒性；继而，分到四个治疗组，分别接受为期48周的利格列汀(5mg/d)联合二甲双胍(1.0g/d，LIN+MET组)、利格列汀(5mg/d，LIN组)、二甲双胍(1.0g/d，MET组)，以及生活方式干预(对照组)。

　　结果显示，LIN+MET组在主要终点和多项次要终点上表现出了突出的优势，48周时达到HbA1c<7.0%的比例高达80.4%，HbA1c<6.5%的受试者高达70.1%，均显著高于对照组。

　　两个单药序贯干预组也获得良好的血糖结局：LIN组和MET组受试者HbA1c<7.0%的比例分别为71.5%和72.6%；HbA1c<6.5%的比例分别为68.2%和68.4%，均显著高于对照组。

　　同时，简化的口服药方案的耐受性良好，因不良反应停止治疗的受试者比例不足5%。

　　采写：南都记者 王诗琪 通讯员 梁嘉韵