借鉴驾照扣分，解决无法监管到人，官方推医保支付管理新制度

近日，多起医保金违规问题相继曝光。9月27日，三部门联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（下称《指导意见》）。

《指导意见》发布前夕，曝出无锡虹桥医院涉嫌骗取医保。

南都记者了解到，该文件是加强医保基金监管的新举措，旨在解决此前只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”的情况。其借鉴“驾照扣分”，对定点医药机构相关人员的违规行为记分，达到一定程度则给予终止医保支付资格等处罚。

解决无法“监管到人”

《指导意见》发布前夕，曝出无锡虹桥医院涉嫌骗取医保。国家医保局副局长颜清辉在发布会现场称，当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，基金使用环节类似无锡虹桥医院的欺诈骗保违法违规行为仍时有发生，处在“去存量、控增量”的关键阶段，距离实现根本性好转还需持续用力。

资格管理制度主要针对为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员。一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

据介绍，相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格（不涉及行政许可准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。相关人员应当按照医疗保障服务协议约定，作出并履行服务承诺。服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，承诺为参保人提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保等内容。

颜清辉谈到，近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守法的医务等相关人员的保护。

具体而言，在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

哪些违规情况可能被记分？

同期发布的记分规则（2024年版）（推荐）显示，记分档次分为1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。

其中，【记1-3分情形】涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1-3分：

（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：以2号令第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；

（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；

（三）其他应记1-3分的情形。

【记4-6分情形】涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4-6分：

（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）其他应记4-6分的情形。

【记7-9分情形】涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记7-9分：

（一）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；

（二）其他应记7-9分的情形。

【记10-12分情形】涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记10-12分：

（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；

（三）其他应记10-12分的情形。

【责任认定原则】对相关责任人员负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度认定遵循以下原则：

一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。

重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。

主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。

对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。对强迫或教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次内从重记分或加重一档记分。

如何防止误伤？

作为资格管理的一部分，国家医保局基金监管司司长顾荣透露，从长远考虑，将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。

他表示，在过往的监管工作中，无法精准监管到人，是我们所面临的一个突出难题。我们查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

“每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。”他说。

在设立处罚制度的同时《指导意见》也推出了相应的纠错程序。

国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，在前期征求意见过程中，社会各界普遍认为，出台这样的制度很有必要。但也有人存在一些疑虑，如如何在制约违法违规行为的同时，避免处理范围过大？如何做到是谁的问题就处理谁，防止“误伤”、如何保护医务人员的积极性等。

“我们就考虑到这些问题，针对性地进行了一些制度设计。征求意见过程中，我们也与广大医院管理者和医务人员进行了广泛的调研座谈，再次进行优化。”顾荣说，“需要向大家说明的是，医保部门和医务人员，根本目标是一致的，都是为了保障好人民群众生命健康。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的“一支笔”，不断走向自律，从而不断促进医保基金的规范合理使用。”

具体的制度设计包括，将记分范围，限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才对相关责任人员予以记分。医保部门作出行政处罚，或作出相对较重的协议处理（比如解除协议、中止协议、处以违约金），这些都属于相对较重的处理方式，说明问题比较严重。采取这样的处理方式，处理面是相对比较小的，也有着更加严格的程序。这样就可以避免记分过于宽泛，防止处理面过大。

《指导意见》明确，对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分。同时根据行为性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。同时，采用类似驾照的方式，要根据违法违规行为的性质严重程度，区分性质，予以梯度式记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。

顾荣还称，文件特别强调要“把专业的问题交给医疗专家”，引入第三方专业技术机构，发挥医疗专家同行评议的作用，确保公平公正合理。同时，明确定点医药机构、医保经办机构应当及时和暂停、终止医保支付资格的人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习。对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，可以采取减免记分、缩短暂停或终止期限等修复措施。

南都记者 宋承翰 发自北京